Aanvraag indienen • Sportmedisch onderzoek

Vraag een afspraak aan. Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op. Velden met * zijn verplicht.

Waarvoor wilt u een afspraak?

Blessurespreekuur Een sportarts beoordeelt uw blessure en stelt een behandelplan op.

Sportmedisch onderzoek Onderzoek van hart, longen en belastbaarheid voor sporters.

Inspanningstest (CPET) Maximale inspanningstest met ademgasanalyse en trainingszones.

Begeleiding bij terugkeer naar sport Medische begeleiding na blessure of ziekte, op weg terug naar uw sport.

Weet ik nog niet / advies gewenst Wij nemen contact op en adviseren wat bij uw vraag past.

Gewenste datum

Bijzonderheden / reden aanvraag

Wie verwijst u?

Niemand, ik meld me zelf aan

Huisarts

Fysiotherapeut

Medisch specialist

Over de kosten Met een verwijzing van uw huisarts of specialist valt de zorg mogelijk onder uw basisverzekering; dan geldt uw eigen risico. Zonder verwijzing betaalt u zelf. U ontvangt dan een nota die u kunt indienen bij uw aanvullende verzekering.

Gegevens sporter

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Bijvoorbeeld 15-03-2008.

Geslacht *

E-mailadres client *

Telefoonnummer

Over uzelf (aanvrager)

Vul uw eigen gegevens in als aanvrager (niet die van de client).

Uw naam *

Uw e-mailadres *

Organisatie (club, bond, werkgever)

Uw relatie tot de client

Facturatie

Wie betaalt?

Naam factuurontvanger

E-mail factuur

Telefoon factuur

Referentie / PO-nummer

Land factuurontvanger *

Btw-nummer (optioneel)

Bevestiging

Ik ga akkoord met de verwerking van persoonsgegevens door United Care Professionals conform de privacyverklaring (v4.3-augustus-2026). *

Sportmedische Instelling

Waarvoor wilt u een afspraak?

Wie verwijst u?

Gegevens sporter

Over uzelf (aanvrager)

Facturatie

Bevestiging