Elite Health

Discreet en persoonlijk. Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op. Velden met * zijn verplicht.

Organisatie en contactpersoon

U vraagt aan namens een club, zaakwaarnemer of werkgever.

Organisatie *

Contactpersoon *

Uw e-mailadres *

U vraagt aan als

Elite membership (kennismakingsgesprek) Een vertrouwelijk gesprek over doorlopende medische begeleiding.

Transferkeuring / clubcontract Medische keuring in opdracht van een club, afgestemd op de planning van de transfer.

Executive Health Assessment Uitgebreide gezondheidsbeoordeling, zoveel mogelijk op één dag.

Medische begeleiding / second opinion Onafhankelijke beoordeling of begeleiding door een sportarts.

Gewenste datum

Bijzonderheden / reden aanvraag

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Bijvoorbeeld 15-03-2008.

Geslacht *

E-mailadres client *

Telefoonnummer

De factuur gaat standaard naar de organisatie.

Wie betaalt?

Naam factuurontvanger

E-mail factuur

Telefoon factuur

Referentie / PO-nummer

Land factuurontvanger *

Btw-nummer (optioneel)

Ik ga akkoord met de verwerking van persoonsgegevens door United Care Professionals conform de privacyverklaring (v4.3-augustus-2026). *